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Legionellose
 
 

Erreger
Legionellen sind gramnegative, nicht sporenbildende aerobe Bakterien, die zur Familie der Legionellaceae, Genus Legionella, gehören. Derzeit sind etwa 57 Arten bekannt, die mindestens 79 verschiedene Serogruppen umfassen. Alle Legionellen sind als potenziell humanpathogen einzustufen. Die für Erkrankungen des Menschen bedrohlichste Art ist Legionella pneumophila, die für etwa 90% aller Erkrankungen verantwortlich ist.

Epidemiologie
Erkrankungen des Menschen treten weltweit sporadisch oder im Rahmen von Ausbrüchen auf. Die Mehrzahl der Erkrankungen werden als Einzelfälle registriert, wenngleich es auch hin und wieder zu Ausbrüchen kommen kann – angefangen von kleineren Häufungen bis hin zu spektakulären Ausbrüchen. Bei solch großen Ausbrüchen sind oftmals Rückkühlwerke, die sich auf den Dächern von größeren Gebäuden befinden, die Infektionsquelle. Durch eine unzureichende bzw. mangelhafte Wartung solcher Systeme können große Mengen Legionellen-kontaminierter Aerosole in die Luft gelangen und zu weit verstreuten Erkrankungen führen. Hin und wieder kommt es auch zu Häufungen auf Kreuzfahrtschiffen, wo meist das Wassersystem oder an Bord befindliche Whirlpools eine mögliche Infektionsursache sind.

Das klinische Bild allein lässt keine Rückschlüsse auf den ursächlichen Erreger zu, daher kann die Legionellen-Pneumonie nur durch eine spezifische Erregerdiagnostik festgestellt werden. Jedoch wird zu selten eine Labordiagnostik auf Legionellen durch den behandelnden Arzt veranlasst, so dass nur wenige Pneumonien als Legionärskrankheit identifiziert und gemeldet werden. Aus diesem Grund ist es trotz Meldepflicht schwierig, verlässliche Zahlen zur tatsächlichen Erkrankungshäufigkeit zu erhalten.
In den Sommer- und Herbstmonaten ist ein Anstieg der Erkrankungen zu verzeichnen. Dieses saisonale Phänomen ist vermutlich zum Teil auf vermehrte Freizeit- und Reiseaktivitäten in der Urlaubszeit und die damit verbundenen Infektionsrisiken (z.B. Hotelaufenthalte) zurückzuführen. Ferner werden Wettereinflüsse (feuchtwarmes Klima) sowie allgemein höhere Wassertemperaturen diskutiert, die das Legionellen-Wachstum in der Umwelt begünstigen und damit zu einem erhöhtem Infektions- und Erkrankungspotenzial führen.

Vorkommen
Legionellen sind weit verbreitete Umweltkeime. Ihr natürlicher Lebensraum sind Frischwasserbiotope, wo sie in geringer Zahl Bestandteil von Oberflächengewässern und Grundwasser sind. Legionellen vermehren sich in der Regel nicht frei im Wasser sondern intrazellulär in Amöben und anderen ebenfalls im Wasser vorkommenden Protozoen.
Unter bestimmten Bedingungen besiedeln Legionellen auch künstliche – vom Menschen geschaffene – Wassersysteme. Ihr Vorkommen wird dabei entscheidend von der Wassertemperatur beeinflusst. Ideale Wachstumsbedingungen finden Legionellen bei Temperaturen zwischen 25 °C und 45 °C (Temperaturoptimum: 37 °C). Erst bei Wassertemperaturen oberhalb von 55 °C wird das Legionellen-Wachstum wirksam gehemmt. Oberhalb von 60 °C kommt es zum Absterben der Keime. Legionellen können auch in kaltem Wasser vorkommen, sich bei Temperaturen unter 20 °C aber nicht nennenswert vermehren.
Günstige Lebensbedingungen finden Legionellen vor allem in großen Warmwasseranlagen mit umfangreichen Rohrsystemen. Vorhandene Ablagerungen (z.B. Sedimente in Warmwasserbehältern) und der Biofilm in den Rohren bilden ein komplexes Ökosystem und bieten den Legionellen mit ihren speziellen Nährstoffansprüchen eine optimale Lebensgrundlage. Ebenso kann eine Stagnation zu erhöhten Keimzahlen im Wasser führen. Besonders ältere und schlecht gewartete Wassersysteme sind daher anfällig für Legionellen-Kontaminationen.

Infektionsweg
Eine Infektion erfolgt in der Regel durch die Inhalation Legionellen-haltiger Aerosole, aber auch die (Mikro-)Aspiration von kontaminiertem Wasser kann in seltenen Fällen zu einer Infektion führen. Insbesondere Legionellen-haltige Amöbenpartikel sind für die Übertragung von Bedeutung, da Legionellen ihre Virulenzgene intrazellulär aktivieren. Die Infektion durch Legionellen-haltige Amöbenpartikel erklärt auch das Dosis-Wirkungs-Paradox beim Auftreten von Legionellosen (fehlende Infektionen trotz kontaminierter Wassersysteme bzw. Infektionen trotz minimaler Kontamination).
Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist bislang nicht bekannt und gilt als unwahrscheinlich.

Mögliche Infektionsquellen
Als potenzielle Infektionsquellen kommen insbesondere folgende technische Systeme in Betracht:
Hausinstallationen zur Warmwasserverteilung aber auch Kaltwasserversorgungen, wenn in den Leitungen die Wassertemperatur über 25 °C steigt z.B. bei unzureichender Isolierung der Rohrleitungen oder längerer Stagnation des Wassers in den Rohren (z.B. in Wohnhäusern, Krankenhäusern, Pflegeheimen, Hotels oder nach Bezug eines Neubaus), Duschen (auch an Duschköpfen; Beim Duschen findet jedoch nur eine geringe Aerosolbildung statt, so dass es wahrscheinlich nicht mit einem höheren Risiko verbunden ist als der Kontakt mit Leitungswasser aus einem Wasserhahn.), Rückkühlwerke von lüftungstechnischen Anlagen (Klimaanlagen), Schwimmbäder/Badebecken, insbesondere Warmsprudelbecken (z.B. Whirlpools), sonstige technische Apparate, wie beispielsweise Geräte für die Mundhygiene oder zur Behandlung von Atemwegserkrankungen (z.B. Inhalatoren, Hydrotherapie, Dentaleinheiten, Mundduschen) sowie Luftbefeuchter im häuslichen Bereich.

Als weitere potenzielle Infektionsquellen wurden auch schon beschrieben:
Autowaschanlagen, Springbrunnen sowie feuchte Gartenerde/Kompost.

Entscheidende Faktoren für die Vermehrung von Legionellen sind die Temperatur des Wassers und seine Verweildauer im Leitungssystem.
Eine Gesundheitsgefährdung durch das Trinken von mit Legionellen kontaminiertem Wasser, kann bei immunkompetenten Personen ohne Schluckstörungen weitgehend ausgeschlossen werden. Bei abwehrgeschwächten Patienten und bei Schluckstörungen (z.B. nach Operation im Kopf- und Nackenbereich) ist eine Infektion nach Aspiration allerdings möglich.

Inkubationszeit
Legionärskrankheit (Legionellose mit Pneumonie): ca. 2 bis 10 Tage (Median: 6 bis 7 Tage)
Pontiac-Fieber (Legionellose ohne Pneumonie): ca. 5 bis 66 Stunden (im Durchschnitt: 24 bis 48 Stunden)

Krankheitsbild und klinische Symptomatik
Das Spektrum der klinischen Manifestationen reicht von asymptomatischen Infektionen bis zu schwerwiegenden Pneumonien, die in 10–15% der Fälle einen tödlichen Verlauf nehmen. Bei der Legionellose unterscheidet man zwei verschiedene Krankheitsbilder:

Die Legionärskrankheit – benannt nach einem großen Krankheitsausbruch unter Mitgliedern der amerikanischen Legion während eines Veteranentreffens in Philadelphia im Jahr 1976 – führt zu einer schweren atypischen Form der Lungenentzündung (Legionellen-Pneumonie). Sie beginnt meist mit allgemeinem Unwohlsein, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, unproduktivem Reizhusten. Innerhalb weniger Stunden kommt es zu Thoraxschmerzen, Schüttelfrost, Temperaturanstieg auf 39–40,5 °C, gelegentlich auch Abdominalschmerzen mit Durchfällen und Erbrechen. Infolge einer Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) kann es zu Benommenheit bis hin zu schweren Verwirrtheitszuständen kommen. Die Rekonvaleszenz ist meist langwierig. In einigen Fällen kann als Folge der Erkrankung eine eingeschränkte Lungenfunktion zurückbleiben oder eine Lungenfibrose entstehen. Trotz möglicher Antibiotikabehandlung liegt die Sterblichkeit bei etwa 10–15%.

Demgegenüber ist das sogenannte Pontiac-Fieber – benannt nach der gleichnamigen Stadt in den USA, wo die ersten Fälle beschrieben wurden – durch einen wesentlich leichteren Verlauf gekennzeichnet. Die Krankheit führt zu leichten grippalen Symptomen mit Kopf- und Gliederschmerzen, Thoraxschmerzen, trockenem Husten und Fieber sowie gelegentlichen Verwirrtheitszuständen. Zu einer Pneumonie kommt es jedoch nicht. Die Patienten erholen sich – auch ohne Antibiotikatherapie – innerhalb weniger Tage. Todesfälle sind nicht bekannt.

Risikogruppen
Menschen mit einem geschwächten Immunsystem tragen insgesamt ein höheres Erkrankungsrisiko. Hierzu zählen vor allem ältere Menschen, bei denen oft spezifische Grunderkrankungen, wie z.B. Diabetes mellitus, vorliegen. Weitere Risikogruppen sind Patienten, die unter immunsupprimierter Therapie stehen z.B. nach Organtransplantationen, Knochenmarktransplantationen oder zytostatischer Behandlung von Leukämien. Auch Dauermedikation mit Kortikoiden und TNF-alpha-Antikörpern sowie exzessiver Nikotin- und Alkoholmissbrauch stellen Risikofaktoren dar. Erkrankungen treten hauptsächlich bei Erwachsenen auf, wobei Männer häufiger erkranken als Frauen.

Diagnostik
Zum Nachweis einer Legionellose ist immer eine spezifische Erregerdiagnostik notwendig, da das klinische Bild allein keine Rückschlüsse auf den ursächlichen Erreger erlaubt.
Die mittlerweile häufigste Methode ist der Nachweis des Legionella-Antigens im Urin. Ferner stehen verschiedene serologische Tests sowie der Nachweis von Legionellen-DNA mittels PCR zur Verfügung. Als Goldstandard gilt jedoch nach wie vor der kulturelle Nachweis. Dieser ist insofern von besonderer Bedeutung, da er eine genaue Identifizierung der Legionellen-Spezies erlaubt und durch den direkten molekularbiologischen Vergleich von Patientenisolaten mit solchen aus der Umwelt die eindeutige Zuordnung der ursächlichen Infektionsquelle ermöglicht.
Bei Patienten mit positivem Urin-Antigentest bzw. mit positiver PCR sollte daher zusätzlich immer ein kultureller Nachweis angestrebt werden!

Therapie
Nur Antibiotika mit einer guten intrazellulären Aufnahme sind gegen Legionellen wirksam. Bei der Behandlung der Legionellen-Pneumonie gilt heute Levofloxacin in maximaler Dosierung als das Mittel der Wahl. Die zusätzliche Gabe von Rifampicin wird nicht mehr empfohlen. Die Dauer der Therapie sollte bei immunkompetenten Patienten 5–10 Tage, bei abwehrgeschwächten Patienten bis zu 3 Wochen betragen. Neuere Makrolidantibiotika (z.B. Azithromyzin, Clarithromyzin) besitzen nach neueren in vitro Daten und Tierversuchen ebenfalls eine schnelle und bakterizide Wirkung.
Das Pontiac-Fieber erfordert keine antibiotische Therapie. Hier wird in der Regel nur eine symptomatische Behandlung durchgeführt.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
Maßnahmen gegen Kontamination von wasserführenden Systemen
Die Prävention von Legionellosen ist im Wesentlichen auf zwei Wegen möglich:
1) Verminderung einer Verkeimung warmwasserführender, aerosolbildender Systeme
2) Limitierung/Verminderung von Aerosolkontakte

Ermittlung und Beseitigung der Infektionsquellen. Für hausinterne Wasseranlagen in z.B. Ferienwohnungen und -häuser warmer Länder und Regionen ist besonders darauf zu achten, dass in den Wasserspeichern (z.B. Boilern) die Warmwassertemperatur mindestens 60°C beträgt und in den Verteilersystemen nicht unter 50°C sinkt. Duschköpfe, Wasserhähne und abmontierbare Armaturen sollten mindestens halbjährig entkalkt und desinfiziert werden. Klima- und Luftbefeuchteranlagen müssen regelmäßig und fachkompetent gereinigt und desinfiziert werden.

Nationale Referenzzentrale für Legionella-Infektionen 2016
161 Fälle von Legionärskrankheit (1 Jahres-Inzidenz: 1,85/100.000 Einwohner), inklusive sieben Todesfälle (Letalität 4,3%) wurden registriert. Von den 161 Fällen waren 108 (67 %) ambulant erworben, 49 (30 %) mit Aufenthalten in Beherbergungsbetrieben verbunden und 4 (3 %) mit dem Aufenthalt in einer Gesundheitseinrichtung assoziiert. Von den 108 ambulant erworbenen Fällen konnte bei 17 Fällen eine wahrscheinliche Infektionsquelle ausfindig gemacht werden: bei 9 Fällen die Trinkwasser-Erwärmungsanlage des Haushaltes, bei 4 Fällen die des Arbeitsplatzes bzw. der Schule, bei 2 Fällen die TrinkwasserErwärmungsanlage von Bädern, bei einem Fall die Trinkwasser-Erwärmungsanlage einer Freizeiteinrichtung und bei einem Fall das Badewasser eines Beckenbades.
Quelle: Legionellose: Jahresbericht 2016, BMGF

Quellen: www.rki.de, www.ages.at, www.bmgf.gv.at


Erstellt: 02/2017